Herz- und Herz-Lungen-Transplantation im Kindesalter

Stefanie Reichel, Prof. Dr. Heinrich Netz

Zusammenfassung:

Die orthotope Herztransplantation im Kindesalter wird zunehmend als Therapieform der Wahl bei irreversiblem myokardialem Pumpversagen oder schweren strukturellen Herzfehlern akzeptiert. Kommt diese allein aufgrund einer irreversiblen Schädigung des pulmonalen Gefäßbetts nicht in Frage, so besteht auch die Möglichkeit zur Herz-Lungen-Transplantation.

Die sorgfältige Auswahl von Spender und Empfänger legt für den erfolgreichen Verlauf eines solchen Eingriffs den Grundstein.

Nach erfolgter Transplantation ist eine lebenslange immunsupppressive Therapie notwendig, die bereits unmittelbar präoperativ begonnen wird. Abhängig vom Alter des Kindes und der Art der Transplantation wird das individuelle Therapieschema diesbezüglich festgelegt.

Die vier Säulen in der Langzeitbetreuung herz- und herzlungentransplantierter Kinder stellen die Kontrolle der Immunsuppression, die Behandlung von Medikamentennebenwirkungen, das Erkennen und Behandeln von Abstoßungsreaktionen akuter und chronischer Art und schließlich die Überwachung der psychischen und physischen Entwicklung sowie die psychische Begleitung des Patienten und seiner Familie dar. Hierzu ist die Betreuung in einem spezialisiertem Zentrum nötig.

Die vollständige psychosoziale Reintegration der kleinen Patienten ist eines der obersten Ziele im Verlauf. Da die Lebensqualität der Patienten nach erfolgter Transplantation in der Regel deutlich ansteigt, ist diese auch in fast allen Fällen möglich.

Um für den einzelnen Patienten eine möglichst günstige Langzeitprognose zu erzielen sind jedoch regelmäßige Kontrollen notwendig.

Einleitung

Die Herz- und Herz-Lungen-Transplantation bei Erwachsenen sind inzwischen etablierte Therapieverfahren. Durch den rasanten Zuwachs an Erfahrungen gerade in den letzten Jahren wird die orthotope Herztransplantation im Kindesalter zunehmend als Therapieform der Wahl bei irreversiblem myokardialem Pumpversagen oder schweren strukturellen Herzfehlern akzeptiert. Auf die längsten Erfahrungen kann hier die Arbeitsgruppe um Bailey in Loma Linda zurückgreifen, wo seit 1985 pädiatrische Herztransplantationen durchgeführt werden (1,2). Kommt dies allein aufgrund einer irreversiblen Schädigung des pulmonalen Gefäßbetts nicht in Frage, so steht auch in diesem Patientengut inzwischen die Möglichkeit zur kombinierten Transplantation von Herz und Lunge zur Verfügung. Weltweit wurden nach der Registry der International Society for Heart and Lungtransplantation (16th Annual Data Report 1999) in den letzten sechs Jahren 3382 Herztransplantationen (HTX) und 389 Herz-Lungen-Transplantationen (HLTX) bei Kindern durchgeführt. Das 5-Jahres-Überleben der Patienten nach HTX betrug hierbei 64,1% und nach HLTX 41,2%. Vergleicht man diese Daten mit den Zahlen der 5 Jahre zuvor, so zeigt sich, dass durch den enormen Erfahrungszuwachs des letzten Jahrzehnts auf diesem Gebiet auch deutlich bessere Ergebnisse erzielt werden konnten.

Anhand der bisher vorliegenden Ergebnisse zeigt sich jedoch auch, dass die sorgfältige Auswahl von Spender und Empfänger den Grundstein für den erfolgreichen Verlauf eines solchen Eingriffs legt.

1. Indikationen und Kontraindikationen

Die grundsätzlichen Voraussetzungen für die Anmeldung zu einer Herz- bzw. Herz-Lungen-Transplantation sind

• Endstadium einer Herzerkrankung bzw. Lungenerkrankung mit fixierter pulmonaler Hypertonie
• Begrenzte Lebenserwartung
• NYHA-Stadium IV
• Versagen der medikamentösen Therapie und
• Ausschluss von Kontraindikationen.

Im Kindesalter unterscheidet man bei den Indikationen zur Herz- und Herz-Lungen-Transplantation grundsätzlich zwischen angeborenen und erworbenen Herz- und Herz-Lungen-Erkrankungen.

Erworbene Herzerkrankungen:

• Kardiomyopathien
• Lebensbedrohliche Arythmien
• Benigne Herztumoren
• Sekundäre pulmonale Hypertonie

Angeborene Herzerkrankungen:

• Defekte ohne weitere operative Möglichkeiten
• Myokardiales Pumpversagen
• Alternatives chirurgisches Verfahren
• Primäre pulmonale Hypertonie

Als Kontraindikationen für Herz- und Herz-Lungen-Transplantationen im Kindesalter gelten allgemein:

• Frühgeburtlichkeit (<38 ssw.), niedriges Geburtsgewicht
• Unklare kardiale Diagnose
• Persistierende Azidose > 2 Stunden
• Nicht behandelbare schwere Azidose oder andere schwere Infektionen
• Neurologische Auffälligkeiten mit schlechter Prognose
• Gestörte Nierenfunktion stärkeren Ausmaßes
• Wesentliche weitere Organfehlbildungen
• Chromosomenanomalien, aber auch
• Psychosoziale Störungen in der Familie, die eine zuverlässige Langzeitbehandlung unwahrscheinlich machen.

Unter Berücksichtigung dieser Voraussetzungen wird die Liste der angeborenen Herzfehler, bei denen eine HTX als bestes Therapieverfahren angesehen wird, immer beeinflusst werden von den Ergebnissen der Herztransplantation im Neugeborenenalter und unterliegt somit einem ständigen Wechsel. Zu bedenken ist gerade in dieser Altersgruppe, dass es sich meist um duktusabhängige Vitien handelt, die, um das Überleben der Kinder bis zur Transplantation zu ermöglichen, eine längerdauernde Prostaglandin-E-Therapie erfordern. Nach welcher Zeit es hierunter zu einer fortgeschrittenen Schädigung des pulmonalen Gefäßbetts kommt, ist ungewiss. Der eventuell bestehende pulmonale Hochdruck beeinflusst jedoch in diesem Fall, ebenso wie bei der Hauptgruppe der später auftretenden Herzerkrankungen, den dilatativen Kardiomyopathien, ganz wesentlich den postoperativen Verlauf. Gegebenenfalls stellt dann eine kombinierte Herz-Lungen-Transplantation die einzige Therapiemöglichkeit dar. Aufgrund des schwierigen postoperativen Verlaufs steht diese Option jedoch im Säuglingsalter nur begrenzt zur Verfügung.

Neben der Indikationsstellung und der Auswahl des richtigen Zeitpunktes zur Anmeldung zu einer Transplantation muss aber auch die Frage nach eventuellen Kontraindikationen, gegebenenfalls unter Hinzuziehen weiterer Spezialisten, sorgfältig geprüft werden. Neben den rein organischen Gesichtspunkten, kommt der Überprüfung der familiären Situation eine ebensolche Verantwortung zu. Das hohe Maß an psychischer Belastung für alle Familienmitglieder in der Langzeitbetreuung nach einem solchen Eingriff sollte hier nicht außer Acht gelassen werden, da hierdurch ebenso der Erfolg der Transplantation wesentlich beeinflusst wird.

Natürlich stellt auch bei Herz- und Herz-Lungen-Transplantation im Kindesalter der Mangel an geeigneten Spenderorganen immer noch einen limitierenden Faktor dar. Dennoch muss auch auf die Auswahl potentieller Organspender höchste Sorgfalt verwandt werden. Die Ausschlusskriterien entsprechen hierbei im Wesentlichen denen im Erwachsenenalter.

Ausschlusskriterien für potentielle Organspender:

• Malignome außer primären Hirntumoren
• Hepatitis oder AIDS-Anamnese
• Aktive, nicht behandelte bakterielle, virale oder fungale Infektionen

2. Früher postoperativer Verlauf

Nach erfolgter Transplantation liegen in der Regel normale anatomische Verhältnisse vor. Wie bereits erwähnt, kann ein eventuell bestehender pulmonaler Hochdruck den Verlauf nach Herztransplantation komplizieren. Dies erfordert dann entsprechende intensivmedizinische Therapieverfahren, wie den Einsatz von Prostaglandin E1, Nitroglyzerin, Epoprosterenol, inhalatives NO oder Tolazolin und in seltenen Fällen den zeitweisen Einsatz mechanischer Ventrikelunterstützung. In der Regel kann die Mehrzahl der Kinder jedoch innerhalb von 48 Stunden extubiert werden.

Bereits intraoperativ wird mit der notwendigen immunsuppressiven Therapie begonnen. Gerade in der frühen Phase nach Transplantation werden hierbei höhere Dosen benötigt, so dass besonderes Augenmerk auf eine entsprechende Asepsis gelegt wird. Wichtigste Voraussetzung ist, dass die Kinder in einem eigenen Raum betreut werden, ohne Kontakt zu anderen Patienten. In der frühen Phase ist auch keimarme Nahrung obligat. Bezüglich Kittelpflege hat sich das Regime in den letzten Jahren sehr gelockert. Die Kinder sollten zunächst jedoch nur von den unmittelbaren Bezugspersonen Besuch erhalten. Die entsprechende Händereinigung und -desinfektion ist auf jeder Intensivstation eine Selbstverständlichkeit.

Nach etwa einer Woche können die Kinder meist schon auf Normalstation verlegt werden.

Während der gesamten stationären Phase wird auf die Einbeziehung der Eltern großer Wert gelegt. In dieser Zeit werden sie in die Notwendigkeit der Asepsis, die Zubereitung der Medikamente, die dringende Notwendigkeit deren regelmäßiger Einnahme und weitere Richtlinien für die Betreuung zuhause eingewiesen.

Wenn möglich wird, nach erfolgter Stabilisierung des Patienten, im Anschluss an den stationären Aufenthalt eine Rehabilitationsphase in einer entsprechenden Kurklinik, die mit der Betreuung transplantierter Patienten vertraut ist, angestrebt.

3. Langzeitbetreuung Herz- und Herz-Lungen- transplantierter Kinder

3.1. Immunsuppressive Therapie

Bereits einige Stunden präoperativ wird mit der ersten Dosis eines Immunsuppressivums - in unserem Zentrum Mycophenolat Mofetil - , intravenös verabreicht, die nun lebenslängliche immunsuppressive Therapie begonnen. Interaoperativ erhalten alle Patienten vor dem Eröffnen der Aortenklemme einen Bolus Prednisolon und direkt postoperativ wird mit der Hauptimmunsuppression als Dauerinfusion (Cyclosporin A oder Tacrolimus) fortgefahren.

Im ersten halben Jahr post HTX bzw. HLTX erhalten alle Patienten eine Dreifachkombination an Immunsuppressiva, die sich bei Herz- und Herz-Lungen-Transplantation in unserem Zentrum primär bezüglich des Hauptimmunsuppressivums unterscheidet.

Immunsuppression nach HTX im Kindesalter

• Cyclosporin A
• Mycophenolat Mofetil (oder Azathioprin)
• Prednisolon für 6 Monate

Immunsuppression nach HLTX im Kindesalter

• Tacrolimus
• Mycophanolat Mofetil (oder Azathioprin)
• Prednisolon

3.1.1. Cyclosporin A (CYA)

Cyclosporin A wird nach Stabilisierung der Kreislaufverhältnisse und bei ausreichender Nierenfunktion zunächst als Dauerinfusion verabreicht. Sobald als möglich wird auf orale Verabreichung umgestellt. Innerhalb der ersten 3-6 Monate werden Serum-Talspiegel vor Medikamenteneinnahme von 200 bis 250 ng/ml (monoklonale Antikörper) angestrebt. Oft sind die Resorptionsverhältnisse für Medikamente bei Säuglingen und Neugeborenen nach einer längeren intensivmedizinischen Behandlung ungewiss. Außerdem weist der Cyclosporin-Stoffwechsel bei Kindern oft eine erhöhten Metabolismus auf, so dass anfänglich oft höhere Dosen notwendig sind. Diese Umstände machen daher zunächst mindestens tägliche Spiegelkontrollen notwendig. Später reichen dann ein- bis vierwöchige Blutentnahmen hierzu aus. Nach 6 Monaten können die Zielspiegel dann auf Werte um 150 ng/ml abgesenkt werden.

3.1.2. Tacrolimus (FK506)

Tacrolimus wird in unserem Zentrum bei herzlungentransplantierten Patienten als Hauptimmunsuppressivum der ersten Wahl eingesetzt. Wie Cyclosporin A wird es ebenfalls zunächst als Dauerinfusion verabreicht und sodann die rasche Umstellung auf eine zweimal (bis dreimal) tägliche orale Einnahme des Medikament angestrebt. Die Zielserumspiegel für Tacrolimus liegen im ersten halben Jahr bei 12-18 ng/ml und im Folgenden dann bei 10-12 ng/ml. Bezüglich der Frequenz der Spiegelkontrollen und der Resorptionsproblematik gilt gleiches wie für Cyclosporin A.

3.1.3. Mycophenolat Mofetil (MMF)

Mycophenolat Mofetil ist ein neueres Immunsuppressivum und wird als Kombinations-präparat bei herz- wie bei herzlungentransplantierten Kindern verabreicht. Inzwischen in dieser Form verfügbar, wird es zunächst in zwei bis drei Einzeldosen als intravenöse Kurzinfusion verabreicht und ebenfalls sobald als möglich auf die orale Formel umgestellt. Im Serum kann der aktive Metabolit des Medikaments, die Mycophenolsäure, bestimmt werden. Die angestrebten Spiegel liegen hier bei 3-5 ug/ml. Unter oraler Gabe kann es nach eigenen Erfahrungen jedoch mehrere Wochen dauern, ehe hier stabile Spiegel erreicht werden. Um so wichtiger scheint daher die genaue Einstellung der Hauptimmunsuppression. Im allgemeinen wird eine Dosis von 60 mg/kgKG/d nicht überschritten. Bei zu hohen Spiegeln oder bei Leukopenie <3000/ul erfolgt eine Dosisreduktion. Bei Herztransplantationen im Säuglingsalter kann das Medikament eventuell nach 12 Monaten ausgeschlichen werden.

3.1.4. Azathioprin (AZA)

Azathioprin ist ebenfalls als intravenöse Formel und in Tablettenform verfügbar. Die erforderliche Tagesdosis von 1 mg/kgKG/d wird zunächst intravenös und später oral in 2-3 Einzelgaben verabreicht. Dosisreduktionen erfolgen primär bei Leukopenie <3000/ul. Anämien oder Thrombopenien werden eher selten beobachtet. Spiegelbestimmungen sind zwar theoretisch möglich, werden in der Praxis jedoch nicht angewandt. Aufgrund der guten Erfahrungen mit MMF wurde AZA in unserem Zentrum fast vollständig von diesem abgelöst. Es wird nur noch bei Problemen wie z.B. anhaltenden gastrointestinalen Beschwerden, einer der Hauptnebenwirkungen von MMF, eingesetzt.

3.1.5. Corticosteroide

Prednisolon wird bei allen Kindern nach Herz- und Herz-Lungen-Transplantation 3 Tage lang in einer Dosis von 3 mg/kgKG/d in 3 Einzeldosen intravenös verabreicht. Im Verlauf erfolgt während des stationären Aufenthaltes eine Reduktion auf Dosen von 0,2-0,3 mg/kgKG/d. Bei herztransplantierten Kindern wird das Medikamtent nach 6 Monaten langsam ausgeschlichen. Herzlungentransplantierte Patienten behalten eine Dauertherapie von 0,1 mg/kgKG/d.

3.1.6. Häufige Nebenwirkungen der Immunsuppressiva

Arterielle Hypertension tritt vor allem unter kombinierter Immunsuppression mit Corticosteroiden auf. CYA und FK 506 können jedoch auch als alleinige Therapeutika durch renale und systemische Vasokonstriktion eine solche verursachen (3,4). Auch wird eine Korrelation zwischen arterieller Hypertension und Hypomagnesiämie beschrieben (5). Die Häufigkeit einer behandlungsbedürftigen arteriellen Hypertonie wird bei Kindern mit 40-90% angegeben. Im eigenen Patientenkollektiv werden diese Zahlen jedoch deutlich unterschritten.

Vor allem durch FK 506, aber auch durch CYA, wird der Zuckerstoffwechsel negativ beeinflusst, so dass es - meist jedoch vorübergehend - zu einem unter Umständen insulinpflichtigem Diabetes mellitus kommen kann. Hierbei handelt es sich - wie oft - um ein dosisabhängiges Phänomen. Nur ein einziger der eigenen Patienten zeigte hier dauerhafte Probleme, die sich jedoch mit diätetischen Maßnahmen in den Griff bekommen ließen.

Auch die Hyperlipidämie tritt verstärkt unter Kombinationstherapie mit Corticosteroiden auf. Eine Erhöhung des Gesamtcholesterins und des LDL-Cholesterins wird aber auch unter alleiniger Therapie mit CYA beschrieben (6). Eine cholesterinreduzierte Ernährung ist bei entsprechenden Serumwerten fast allen HTX- und HLTX-Patienten zu empfehlen, um von dieser Seite eine entsprechende Koronarprotektion zu erreichen. Bei Erwachsenen wird über den erfolgreichen Einsatz von Lipidsenkern berichtet (7). Bei Kindern kommen diese aufgrund des umfangreichen Nebenwirkungsspektrums bisher nicht zum Einsatz.

Von den Steroiden abgesehen, können alle verwandten immunsuppressiven Substanzen die Leber- und Nierenfunktion der Patienten beeinträchtigen. Am besten untersucht sind hier die renalen Nebenwirkungen von CYA. Erfreulicherweise scheint hier die Nephrotoxizität bei Kindern weniger ausgeprägt zu sein (8). Entsprechend den eigenen Erfahrungen, die von den Ergebnissen anderer Zentren unterstützt werden (9), handelt es sich hierbei um "stabile" Veränderungen, die keine Tendenz zum Fortschreiten zeigen.

Grundsätzlich besteht unter Immunsuppression ein erhöhtes Risiko für die Entstehung von Malignomen. Im Kindesalter kommen hier vor allem den EBV-assoziierten Lymphomen noch eine besondere Bedeutung zu. Aber auch kutane Neoplasien und solide Tumoren sind möglich (10). Vor allem im späteren Verlauf nach Transplantation steigt deren Prävalenz und rückt dann als mögliches Morbiditäts- und auch Mortalitätsrisiko in den Vordergrund.

Die orale Einstellung auf die anfangs recht große Zahl an einzunehmenden Medikamenten macht etlichen Patienten von gastrointestinaler Seite Schwierigkeiten. Es kommt zu Übelkeit, Erbrechen oder auch Diarrhoen. Gerade im ersten halben Jahr nach Transplantation, unter den noch erhöhten Kortikoiddosen, kann ein entsprechender Magenschutz mit Protonenpumpenblockern oder Histamin-Antagonisten sinnvoll sein. Zu bedenken ist dann jedoch deren potentielle Beeinflussung der Spiegel der Immunsuppressiva. Als häufigste Nebenwirkung sind gastrointstinale Beschwerden bei MMF beschrieben. Bei anhaltenden Problemen kann hier sogar die Umstellung auf ein anderes Immunsuppressivum nötig sein.

Sowohl CYA, als auch FK 506 können zu einer Hypomagnesiämie führen. Aufgrund der kardialen Auswirkungen dieses Mangelzustandes, besteht bei den meisten Patienten daher ein oraler Substitutionsbedarf. Welches Präparat hier für den einzelnen Patienten am geeignetsten ist, muss individuell ausgetestet werden, da es darunter oft zu dünnen Stühlen oder Diarrhoen kommen kann, was wiederum Spiegelschwankungen der Immunsuppressiva nach sich zieht. Ein großer Anteil der Patienten leidet außerdem unter einer mäßigen Hyperkaliämie. Diese erreicht jedoch nur in Einzelfällen ein behandlungsbedürftiges Ausmaß. Diätetische Maßnahmen sollten den Patienten und ihren Eltern jedoch vertraut sein.

Die Gingivahyperplasie, eine typische und mitunter dosisabhängige Nebenwirkung von CYA, stellt für die meisten adolescenten Patienten vor allem ein kosmetisches Problem dar. Handlungsbedarf, im Sinne einer Resektion der Zahnfleischwucherungen, besteht aus medizinischer Sicht vor allem, wenn in diesem Zusammenhang häufig Blutungen auftreten. Diese bergen dann nämlich das Risiko einer Endokarditis. Mundspülungen nach Einnahme der Flüssigpräparation von CYA sollten präventiv wirken.

Die Retardierung von Wachstum und Entwicklung unter Immunsuppression ist eine bekannte und ernstzunehmende Nebenwirkung. Da hier vor allem eine Assoziation mit der Steroidtherapie gezeigt wurde (11, 12), wird im Langzeitverlauf versucht, die niedrigst vertretbare Dosis des Medikaments, ohne erhöhtes Risiko für Abstoßungskomplikationen, zu wählen.

Eine unserer Patientinnen entwickelte unter der Kortisontherapie einen Katarakt. Auch dies gehört zu den bekannten Kortison-Nebenwirkungen. Regelmäßige augenärztliche Untersuchungen gehören daher zum Routine-Nachsorge-Programm.

Die verstärkte Infektneigung ist eine implizite Nebenwirkung jeder immunsuppressiven Therapie. Da sie vor allem mit der Intensität der Immunsuppression korreliert, treten klinisch relevante Infektionen häufiger in den ersten 6-12 Monaten nach Transplantation auf (13, 14). Hinzukommt, dass im pädiatrischen Patientengut auch typische Kinderkrankheiten eine Rolle spielen. Ein entsprechender Impfstatus sollte daher gewährleistet sein, wobei Lebendimpfungen unter Immunsuppression grundsätzlich nicht empfohlen werden.

Alle Infekte können grundsätzlich schwerer verlaufen und bergen das Risiko einer infektgetriggerten Abstoßung. Zudem kommt es im Zusammenhang mit ihnen häufig zu Schwankungen der Spiegel der Immunsuppressiva Einesteils sind Spiegelerniedrigungen möglich durch geringere Resorption z.B. bei gastrointestinalen Infekten, andererseits kann der Spiegel durch geringere Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr steigen.).

3.2. Abstoßung

3.2.1. Akute Abstoßung

Die akute Transplantatabstoßung führt zum raschen Organversagen und erfordert daher eine schnelle Diagnosestellung und Therapie. Die Anzeichen sind unspezifisch und vielfältig.

Der "Gold-Standard" in der Diagnostik ist die Myokardbiopsie, respektive die offene Lungenbiopsie. Da diese Verfahren gerade im Kindesalter mit einer hohen Komplikationsrate bis hin zum tödlichen Ausgang behaftet sind (9), dient als diagnostisches Kriterium zunächst die Summe der erhobenen nichtinvasiven Untersuchungsbefunde. Jedes einzelne Kriterium für sich erlaubt hier jedoch noch keine Diagnosestellung und es bedarf immer eines erfahrenen Untersuchers.

Erster therapeutischer Schritt wird in der Regel eine Kortisonstoßtherapie sein. Bei Nichtansprechen kommen dann individuell weitere immunsuppressive Maßnahmen, wie z.B. die Gabe von Anti-Thymozyten-Globulin, in Betracht.

• Häufig unspezifische Zeichen
• Psychische Auffälligkeiten, Schwindel
• Appetitlosigkeit, Bauchschmerzen
• Fieber, Müdigkeit, Schlafstörungen
• Rhythmusstörungen, EKG-Veränderungen
• Kurzatmigkeit, Lebervergrößerunge, stärkeres Schwitzen
• Zunahme der Myokarddicke, Perikarderguss
• Speziell HLTX: Abnahme der Peak-Flow-Werte, Abnahme der FEV1, Veränderungen im Thorax-Röntgen oder im HRCT (high resolution computer tomography)

3.2.2. Chronische Abstoßung

Am Herzen manifestiert sich die chronische Abstoßung als die sogenannte graft-vessel-disease, einer zunehmenden Sklerose der kleinen Blutgefäße. Dadurch kommt es durch eine irreversible Transplantatschädigung zur langsam abnehmenden Organfunktion. Erstes diagnostisches Kriterium werden auch hier nichtinvasive Untersuchungen sein. Die Streßechokardigraphie mit Dobutamin stellt dabei eine sinnvolle Ergänzung der Routinekontrollverfahren dar (15). Die Diagnosesicherung erfolgt bisher mittels Angiographie und Biopsie. Inzwischen liegen jedoch auch bei Kindern Erfahrungen mit intracoronarem Ultraschall vor (16). Dabei wird die Intimadicke an den Koronarien vermessen. Die Sensitivität dieser Untersuchung übertrifft die der Angiographie deutlich, so dass eine frühzeitige Diagnosestellung auch eine entsprechende frühe therapeutische Intervention erlaubt.

Das klinische Korrelat der chronischen Abstoßung der Lunge stellt die Bronchiolitis obliterans dar. Die Folgen für das Organ sind grundsätzlich die gleichen wie am Herzen, nämlich eine nicht rückgängig zu machende Schädigung des Organs, die zur zunehmenden Abnahme der Funktion und schließlich zu dessen Verlust führt. Durch Abnahme der FEV1 in der Lungenfunktion lässt sich das sogenannte Bronchiolitis obliterans Syndrom feststellen. Weitere Parameter der Spirometrie (wie z.B. die MEF 50 oder der Koeffizient FEV1/FVC) (17) und der Spiroergometrie werden derzeit bezüglich ihres prädiktiven Wertes untersucht. Die Studien hierzu sind jedoch noch nicht abgeschlossen. Im Kindesalter stellt außerdem die teilweise eingeschränkte Mitarbeit der kleinen Patienten einen limitierenden Faktor dar. Transbronchiale Biopsien sind bei der Diagnosesicherung nur bedingt hilfreich (18). Von offenen Biopsien sieht man aufgrund des hohen Risikos in der Regel ab.

Im Langzeitverlauf gehört die chronische Abstoßung bei herz- und herzlungentransplantierten Patienten zu den 3 häufigsten Todesursachen (Registry der ISHLT, 16th Annual Data Report 1999). Der chronisch ablaufende Prozess kann zwar durch Modulation der Immunsuppression möglicherweise beeinflusst werden (19), ist jedoch nicht kurativ therapierbar. Das Auftreten der graft-vessel-disease am kindlichen Herzen scheint im Vergleich zu Erwachsenen Patienten insgesamt geringer zu sein (16). Eine mögliche Erklärung hierfür ist zum einen, dass bei adulten Organempfängern bereits deutlich mehr Risikofaktoren für Gefäßerkrankungen vorliegen. Zum anderen bestehen wohl auch qualitative Unterschiede zwischen Organen älterer Spender und denen von Kindern. Dies ist ein Vorteil, der sich auch bei der Herz-Lungen-Transplantation im Kindesalter auswirken könnte.

3.3. Ambulanter Nachsorgeplan

Die 4 großen Ziele der ambulanten Langzeitbetreuung herz- und herzlungentransplantierter Kinder sind

• Erkennen von Abstoßungsreaktionen
• Kontrolle der Immunsuppression
• Erkennen und Behandlung von Medikamentennebenwirkungen und
• Überwachung der psychischen und physischen Entwicklung des Patienten sowie psychologische Begleitung des Patienten und seiner Familie.

Jeder Patient wird daher einem detaillierten Routine-Nachsorgeplan zugeführt, der dann individuell variiert werden kann.

• Ambulante Vorstellungen alle 3 Monate
• Messen und Wiegen bei jeder ambulanten Vorstellung
• EKG und Echokardiographie alle 3 Monate
• Langzeit-EKG und -Blutdruck einmal jährlich
• Spiroergometrie einmal jährlich
• Spiegelbestimmungen der Immunsuppressiva alle 4-6 Wochen
• Virologische und serologsiche Untersuchungen alle 3-6 Monate
• Schilddrüsenwerte alle 6 Monate
• Nierenfunktionsuntersuchug einmal jährlich
• Abdomensonographie einmal jährlich
• Knochenalterbestimmung einmal jährlich
• Osteoporosescreening bei Jugendlichen einmal jährlich Knochendichtebestimmung
• HNO-Konsil einmal jährlich
• Augenarzt einmal jährlich
• Sputum-Bakteriologie bei HLTX alle 3 Monate
• Lungenfunktion bei HLTX alle 3 Monate
• Dermatologisches Konsil einmal jährlich
• Psychologisches Gespräch nach Bedarf, mindestens 2-3xjährlich

3.4. Lebensqualität

Die Lebensqualität pädiatrischer Patienten nach HTX und HLTX steigt in der Regel deutlich an. Im Normalfall ist eine volle körperliche Rehabilitation möglich. Deren Maß, bzw. die Zeit die für deren Erreichen benötigt wird, hängt weniger von der Grunderkrankung des Patienten, als vielmehr vom physischen Zustand des Patienten zum Zeitpunkt der Transplantation ab. In der Regel ist jedoch nach 6 - 12 Monaten die volle soziale Reintegration mit Besuch des Regelkindergartens bzw. der Regelschule möglich. Dies stellt nicht zuletzt für die seelische Entwicklung der Patienten eine wichtige Voraussetzung dar. Da gerade bei älteren Kindern Probleme beispielsweise durch Gedanken über Herkunft und Spender des Organs, Angst vor Organverlust und die lebenslange "Medikamenten-Abhängigkeit" auftreten können, ist nicht nur die körperliche, sondern auch die psychologische Betreuung des Patienten und seiner Eltern von großer Bedeutung.

Nach Abschluss der stationären und Rehabilitationsphase sind die Patienten körperlich voll belastbar. Regelmäßiges Training verbessert nachweislich den Outcome der Patienten, so dass regelmäßiger Sport, z.B. im Verein, in die weitere Planung frühzeitig miteinbezogen werden sollte. Zu beachten ist dabei, dass die Patienten aufgrund der Denervierung des Herzens eine längere Aufwärmphase benötigen.

Der Anteil der körperlich beeinträchtigten Patienten nach Transplantation ist insgesamt gering. In der Geamtstatistik der ISHLT wird er für herztransplantierte Patienten nach 4 Jahren mit 6,1% und für Lungentransplantierte mit 11,7% angegeben. Für Kinder existieren hierzu bisher keine umfassenden Statistiken.

Die Lebenserwartung des neuen Organs kann selbstverständlich nicht vorausgesagt werden. Die Annahme einer größeren Immuntoleranz des kindlichen Organismus scheint jedoch berechtigt und stellt somit einen weiteren Vorteil gegenüber den Ergebnissen nach Transplantation im Erwachsenenalter dar. Eine Retransplantation ist grundsätzlich möglich und auch im Fall einer chronischen Abstoßung sinnvoll.

Um für den einzelnen Patienten jedoch eine möglichst günstige Langzeitprognose zu erzielen, sind regelmäßige und teilweise auch engmaschige Kontrollen notwendig.

Literaturhinweise:

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16. Dent CL et al. Transplant coronary artery disease in pediatricc heart transplant recipients. J Heart Lung Transplant 2000; 19: 240-248
17. Chacon RA et al. Tests of airway function in detecting and monitoring treatment of obstructive bronchiolitis after lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2000; 19: 263-269
18. Levine SM, Bryan CM. Bronchiolitis obliterans in lung transplant recipients. The "thorn in the side" of lung transplantation (editorial). Chest 1995; 107: 894-897
19. Allen MD et al. Steroid-responsive bronchiolitis after human heart-lung-transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: 449-451

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